Gestione delle scorte e ruolo del farmacista ospedaliero

0

Introduzione

L’ obiettivo principale di un ospedale è garantire un servizio di alta qualità ai pazienti nel rispetto del bugdet di spesa prefissato. Oggigiorno i servizi sanitari sono oggetto di una sempre più pressante richiesta di miglioramento in termini di qualità, per quanto riguarda il servizio erogato, e di efficienza, per quanto riguarda gli obiettivi di riduzione dei costi di struttura, dei dispositivi medici e dei farmaci. Il farmacista ospedaliero – inserito in un team multidisciplinare costituito da medici e infermieri – rappresenta un valido strumento per contribuire a creare l’ambiente adatto a favorire l’espressione di un’eccellenza clinica, conciliabile con le risorse economiche assegnate.
Tale figura professionale non va più vista in chiave univoca ma, con il caleidoscopio, in chiave multidisciplinare, poiché le competenze e le attività richieste hanno subìto una diversificazione, a seconda delle mansioni da svolgere nella struttura in cui opera, divenendo così parte attiva del processo assistenziale.
Il farmacista ospedaliero rende disponibili prestazioni e informazioni atte ad assicurare interventi terapeutici efficaci, sicuri ed economicamente compatibili e, nello stesso tempo, ha acquisito nuove competenze in tre grandi aree d’intervento:
• l’area clinica, per quanto riguarda il settore di preparazione e manipolazione dei medicamenti;
• l’area farmaco-economica nel Risk Management e nella gestione del governo clinico;
• l’area della sperimentazione, quest’ultima attivata dall’introduzione della nuova figura del farmacista clinico e del farmacista di reparto.

La logistica

Alla base delle attività di competenza del farmacista si colloca la logistica, che, nell’organizzazione aziendale, è la gestione delle operazioni di approvvigionamento, stoccaggio e distribuzione delle materie prime e dei prodotti finiti, in termini di farmaci e materiale sanitario. Sulla organizzazione operativa di un ospedale la logistica ha un impatto fondamentale, poiché rientrano nelle competenze della logistica la gestione degli acquisti, la movimentazione dei materiali dai fornitori all’’azienda sanitaria, la gestione dei magazzini centrali e periferici di reparto, la distribuzione fisica dei prodotti fino ai pazienti e la gestione dei flussi informativi connessi.
Le spese, per la logistica e la gestione degli approvvigionamenti di farmaci e materiale di consumo, influiscono in maniera rilevante sul bilancio di un ospedale. Al fine di conseguire l’obiettivo del contenimento dei costi è essenziale una gestione razionale degli stock e dei flussi dei farmaci, quest’ultima rappresenta la classe merceologica più critica in termini di spesa.

La rotazione delle scorte
ovvero la gestione tradizionale

I farmaci vengono solitamente gestiti in stock, in modo da assicurare una scorta sia nella farmacia centrale e sia nella farmacia del reparto.
I farmaci vengono consegnati dai fornitori all’azienda ospedaliera, dove:
• viene verificata la giusta destinazione, in altri termini che i farmaci inviati corrispondano ad un ordine effettivamente emesso da quell’azienda ospedaliera;
• viene verificata l’integrità;
• viene verificato che siano stati rispettati le modalità di imballaggio laddove richiesto, come nel caso dei farmaci antitumorali anticorpi monoclonali, e che sia stata rispettata la catena del freddo, dove necessario.
Una volta controllati, vengono sistemati nel magazzino centrale della farmacia e, successivamente prelevati per essere distribuiti ai reparti nelle stesse confezioni, entro le quali giungono dalle case farmaceutiche.
In reparto, le richieste evase spesso non trovano collocazioni precise e ordinate: sono alloggiate, all’interno di stanze o aree di sgombero adibite a magazzino periferico, su scaffali, ma talvolta anche in scatoloni, senza una codifica prestabilita.
Una non efficace gestione del magazzino di reparto può portare alla occupazione di più posizioni da parte di uno stesso prodotto bloccandone la giusta rotazione e, quindi, determinando il consumo di lotti a lunga scadenza a danno di quelli a scadenza ravvicinata, con un dispendio delle risorse economiche non indifferente.
Una buona prassi per la gestione dei prodotti potrebbe basarsi sulla logica LIFO (acronimo inglese di «Last In First Out»), cioè l’ultimo ad entrare, il primo ad uscire; ma i vincoli dettati dalla gestione delle scadenze dei farmaci rende più opportuna l’applicazione della logica FIFO (altro acronimo inglese «First In, First Out») cioè il primo ad entrare deve essere il primo ad uscire, una metodologia di gestione del magazzino che porta ad utilizzare le riserve di materiale più datate rispetto a quelle acquisite più di recente.
Il metodo FIFO valorizza le scorte di magazzino a partire dai primi carichi effettuati, ad esempio: il giorno 15 di ogni mese si ricevono merci da un fornitore, che vengono poi rivendute. A fine anno vengono “valorizzate” con il metodo FIFO. Supponiamo che siano state vendute esattamente metà delle merci. Con il metodo FIFO calcoleremo come vendute (e quindi scaricate) le merci acquistate da gennaio a giugno compreso, perché sono le prime in ordine cronologico. Le rimanenti merci in magazzino corrisponderanno alle quantità acquistate e non vendute da luglio a dicembre.
In logistica è in genere logico e razionale utilizzare il metodo FIFO, in quanto le prime merci o materie prime arrivate dovranno essere le prime ad essere consumate, per evitarne l’obsolescenza, o addirittura la scadenza (per le merci deperibili).
È assodato che la rotazione dei farmaci coinvolge due attori principali: il reparto e la farmacia, che con i ruoli e competenze stabiliti interagiscono tra di loro.

Attività dei reparti

Durante il giro visita il medico effettua la prescrizione su ricetta, in cui descriverà le terapie destinate ai pazienti (tipo di farmaco, dose e orario di somministrazione).
Il passaggio della prescrizione dal medico all’infermiere consiste nella trasmissione manuale di alcune informazioni agli infermieri, i quali provvederanno alla trascrizione sul registro infermieristico, anche esso cartaceo, aggiungendo dati inerenti alle condizioni di salute dei pazienti.
A questo punto gli infermieri, o il caposala in persona, provvedono all’allestimento del carrello di corsia, dopo aver consultato i registri infermieristici dei pazienti e verificato la presenza sul carrello di corsia dei farmaci necessari al successivo giro di somministrazione. Nel caso di medicinali mancanti, l’addetto si reca presso il magazzino di reparto e procede alla loro identificazione visiva e, quindi, al prelievo.
Il reintegro del carrello di corsia può avvenire contestualmente alla fase di prescrizione oppure al termine del giro di somministrazione.
Nel caso di terapia oncologica il cui allestimento avviene presso la struttura centralizzata detta Unità Farmaci Antiblastici (UFA o UMACA), i capisala o gli infermieri trasmetteranno la terapia oncologica da allestire alla suddetta unità.
Predisposti i farmaci prescritti e da somministrare, si procede all’identificazione di ciascun paziente, visivamente e leggendone il numero della stanza/letto e il nome, si consulta la relativa terapia sul registro infermieristico e si individua, sempre visivamente, il farmaco tramite lettura del nome commerciale sulla confezione. La somministrazione e il suo esito sono infine annotate su supporto cartaceo.
Una delle fasi più importanti della logistica dei farmaci è l’analisi dei fabbisogni di reparto; andrebbe effettuata dai capisala, con periodicità variabile da reparto a reparto (da una volta al giorno a una volta a settimana) e in maniera indipendente dalla prescrizione/somministrazione. La verifica è solitamente eseguita in modo visivo e per determinare i volumi da richiedere alla farmacia e non si utilizzano logiche di approvvigionamento comuni, ma ciascun operatore generalmente si affida alla propria conoscenza ed esperienza. Sempre con periodicità variabile, gli infermieri procedono all’inventario dei materiali presenti a magazzino di reparto e sul carrello di corsia: conteggio, ordinamento delle confezioni, eliminazione di eventuali materiali scaduti.

L’output dell’analisi dei fabbisogni è la lista dei farmaci da richiedere
I reparti emettono le Richieste di prelievo (RdP) o di acquisto (RdA) alla farmacia.
Per i materiali codificati e presenti nel magazzino centrale, l’addetto emette una richiesta di prelievo delle quantità necessarie, mentre per i materiali nuovi, non presenti in anagrafica, è stilata una richiesta di acquisto recante una descrizione estesa dell’articolo, delle sue caratteristiche tecniche e delle motivazioni per l’acquisto.
Tale RdA sarà sottoposta all’esame del Provveditorato. Sia le RdP sia le RdA sono per lo più redatte in forma cartacea e trasferite alla farmacia direttamente. Possono essere redatte e trasferite anche per via informatica, laddove l’ospedale disponga di un sistema informativo gestionale.
Il ricevimento del materiale e il relativo stoccaggio a reparto è compito dei capisala; sono, inoltre responsabili della ricezione del materiale inviato dalla farmacia.
Il personale che accetta il materiale richiesto deve siglare per accettazione la relativa distinta di consegna. A questo punto, i capisala o gli infermieri procederanno allo stoccaggio.

Attività della farmacia

Dopo che le RdP dei diversi reparti sono giunte in farmacia, vengono generate le liste di prelievo dal magazzino. Il farmacista analizza le richieste ed autorizza gli operatori ad effettuare il picking. A questo punto, gli addetti di magazzino verificano la presenza dei codici domandati e di eventuali medicinali scaduti. Inizia così l’allestimento e la distribuzione al reparto: le confezioni di farmaci vengono prelevate dagli armadi della farmacia, secondo le liste di prelievo, e vengono allestiti i carrelli con gli articoli ordinati da ciascun reparto.
Successivamente, occorre effettuare lo scarico contabile dei farmaci. Se l’azienda ospedaliera è dotata di un sistema informativo, che valorizza le scorte, il materiale vien scaricato contabilmente dal magazzino centrale e contestualmente caricato a quelli periferici. Altrimenti, gli articoli sono dati per consumati, e quindi sono scaricati contabilmente, al momento della distribuzione da magazzino centrale ai reparti. Al termine delle operazioni di prelievo, il farmacista ne verifica la correttezza e firma la distinta di consegna. Infine, il personale di magazzino, ma talvolta anche di reparto, trasporta a destinazione i carrelli con le confezioni di medicinali.
Periodicamente viene effettuata l’analisi di sottoscorta, sulla base di prelievi, unità di misura e classe di valore degli articoli nell’ambito del magazzino centrale, la farmacia compie un’analisi dei consumi aggiornando i parametri di scorta minima.
Dal confronto di tali parametri con la giacenza di materiale presente in magazzino si individuano gli item sottoscorta, che dovranno essere ordinati ai fornitori.
Se l’Ospedale è dotato di sistema informativo, le analisi di sottoscorta possono essere eseguite in automatico.
Nel caso di materiali con giacenze inferiori alla scorta minima, per i quali esiste un contratto-quadro di fornitura (stipulato dall’ufficio acquisti o dal Provveditorato), la farmacia emette in automatico la richiesta di reintegro ai fornitori (call off).
Per gli altri materiali con giacenze inferiori alla scorta minima e per le RdA, l’emissione dell’ordine di acquisto è subordinato all’approvazione da parte del Provveditorato. Qualora un materiale ordinato sia in ritardo di consegna, la farmacia emetterà un sollecito nei confronti del relativo fornitore. La procedura di approvvigionamento tramite la farmacia centrale è talvolta,usata soltanto per i prodotti ordinari, ovvero quelli di largo utilizzo e di valore economico contenuto. I cosiddetti prodotti speciali, raramente utilizzati e spesso di elevato valore, possono essere ordinati ai fornitori direttamente dai reparti. In tale situazione, la farmacia è responsabile soltanto del loro trasferimento.
Questo processo sopra descritto è un processo tradizionale, che presenta non poche criticità.
In particolare le scorte presenti in magazzino di reparto non coincidono con la quantità di materiale necessario a causa di un sovrastima delle quantità stesse.
Altro aspetto degno di considerazione è il coinvolgimento da parte del personale infermieristico nella gestione delle scorte, nella redazione delle richieste di prelievo che si tramutano in una sottrazione del tempo di assistenza ai pazienti, che influisce sul livello qualitativo dell’assistenza ai clienti, ovvero pazienti.
Esaminiamo più da vicino le criticità di un sistema tradizionale.
Criticità
• Elevate quantità di farmaci non in movimento nei depositi di reparto
• Nessun controllo del consumato effettivo in reparto
• L’«esperienza» non è sufficiente come strumento di stima dei consumi di reparto
• Elevato rischio di giacenze di farmaci scaduti
• Ubicazione inadeguata dei farmaci
• Elevato tempo dedicato allo stoccaggio da parte del personale non addetto alla gestione del magazzino
• Trascrizione manuale di informazioni riguardanti il paziente in cartelle cliniche cartacee
La necessità di cambiamento nel modo di gestire le strutture ospedaliere è dettata da alcune motivazioni fondamentali. Il processo di aziendalizzazione delle realtà sanitarie locali, avviato con il Decreto Legislativo n. 502/1992, e successive modificazioni e integrazioni, comporta l’introduzione nel Sistema Sanitario Nazionale di meccanismi di controllo simili al modello di mercato concorrenziale. Le aziende ospedaliere vengono ad assumere in questo modo autonomia gestionale ed economico – finanziaria e, per garantirsi sopravvivenza nel tempo, devono porsi obiettivi di qualità del servizio e di economicità nella gestione.
Lo scenario attuale del settore sanità è inoltre contraddistinto da risorse limitate e da una spesa in costante crescita. Da qui nasce la necessità di razionalizzare l’apparato della sanità pubblica, anche alla luce di una domanda da soddisfare qualitativamente sempre più esigente. Tutto questo richiede agli ospedali una profonda trasformazione, che investe non solo i processi di diagnosi e cura, ma anche quelli di supporto, tra i quali la logistica, indispensabili per i processi di differenziazione dei servizi erogati e di miglioramento della qualità degli stessi.
L’adeguarsi delle aziende sanitarie a questi mutamenti ha contribuito al continuo incremento della loro complessità organizzativa e gestionale e all’aumento delle transazioni messe in atto al loro interno. Da ciò deriva l’esigenza di realizzare radicali cambiamenti nel modo di operare delle aziende sanitarie nonché di introdurre obiettivi logistici. In particolare, questi ultimi devono garantire:
• un processo decisionale pluridimensionale, che coinvolga più figure e competenze professionali, in maniera da analizzare le esigenze operative in modo trasversale (aspetti tecnici, sanitari, economici, organizzativi);
• la predisposizione di una scala graduata d’interventi, di complessità crescente e indirizzati alla realizzazione di un modello operativo basato su valutazioni preventive di opportunità ed economicità.
Occorre sfatare il mito che la sanità sia altro dal resto dei sistemi organizzati e che le logiche applicabili agli ambiti produttivi e del terziario non lo siano in questo contesto.
La sanità ha standard di sicurezza alti, ma i flussi, i rapporti operativi, le procedure sono similari ad altri contesti lavorativi. La scarsa attenzione ai processi di supporto e alle possibili ibridazioni è una delle cause dell’arretratezza delle organizzazioni sanitarie.
Nelle aziende ospedaliere sta crescendo la consapevolezza del notevole peso che gli investimenti in materiali di consumo e i costi della loro gestione hanno sul bilancio aziendale. Pertanto, al fine di aumentare l’efficienza occorre operare nella direzione di semplificare i flussi di materiali e sostituire l’attuale elevato livello di scorte con una maggiore quantità di informazioni, disponibili in tempo reale e accurate, circa le varie fasi della catena logistica.
Proprio per questo, traendo ampiamente spunto dall’ambito industriale, alcuni ospedali stanno oggigiorno sperimentando sistemi innovativi di gestione delle scorte.

Sistema con “carrelli intelligenti” e “armadi intelligenti”

Il sistema con “carrelli intelligenti” permette di aumentare i punti di controllo dell’informazione riguardante la tracciabilità del farmaco, attraverso una maggiore complessità tecnologica.
Tale sistema prevede che le confezioni di farmaci, consegnate dai fornitori presso la farmacia dell’azienda sanitaria, siano etichettate mediante codice a barre o tag RFID, contenente informazioni relative a prodotti, quali ad esempio lotto di appartenenza, scadenza, codice farmaco, codice fornitore, ubicazione, e gli elementi essenziali per il monitoraggio dei flussi di farmaci e il controllo degli scaduti.
Le confezioni sono stoccate nelle ubicazioni di magazzino in farmacia, prelevate sulla base delle richieste e distribuite dalla farmacia all’armadio di reparto, e da quest’ultimo alle corsie, per mezzo di un carrello “intelligente”, funzionale a tutte le principali attività ospedaliere, che avvengono a letto del paziente. Esso si differenzia dal classico carrello di corsia perché dotato di computer portatile e di un lettore ottico per codici a barre o tag RFID: quindi, consente lo scarico contabile in automatico dei farmaci prelevati dall’armadio di reparto, da parte degli infermieri, per le corsie e il contestuale carico al carrello di corsia. In aggiunta, il lettore ottico può supportare l’infermiere in fase di somministrazione del farmaco al paziente, se coadiuvato dal bracciale elettronico. Pertanto, se il paziente è dotato di braccialetto elettronico, è possibile garantire un’identificazione automatica, sicura e completa anche dei dati critici quali, ad esempio, patologie particolari, allergie a farmaci o ad alimenti, ma si facilita anche la preparazione del farmaco da somministrare, attraverso l’identificazione automatica (e non più visiva, come nei sistemi precedenti) dei farmaci

Il sistema descritto può presentare alcune varianti. Con riferimento alle tecnologie di trasferimento dati, un’alternativa all’etichettatura di ciascuna confezione di farmaci è costituita dall’utilizzo di armadi di farmacia e di reparto caratterizzabili con etichette (codici a barre) identificabili con sistemi di lettura ottica per la gestione informatizzata dei materiali in essi contenuti.
Anziché etichettare ogni singola confezione, le etichette (codice a barre) saranno poste sugli armadi stessi, in corrispondenza delle locazioni di ciascun farmaco. Al momento del picking, l’operatore di magazzino procede alla lettura del codice a barre posto sulla mensola, ripiano o cestello in corrispondenza della locazione di ciascun farmaco, anziché direttamente sulla confezione. In tal modo, sarà sempre possibile l’aggiornamento automatico, e in tempo reale, dei farmaci presenti e prelevati in farmacia centrale o nell’armadio di reparto e, in aggiunta dei benefici sopraelencati, si potrà beneficiare di un risparmio di tempo dovuto all’eliminazione dell’operazione di etichettatura di ciascuna confezione di farmaco. Per contro, la tracciabilità del farmaco verrà meno, in quanto le etichette apposte sulle celle degli armadi conterranno solo le informazioni relative alla tipologia e codice di farmaco per lo scarico automatico, al codice fornitore e all’ubicazione, ma non riguardo al lotto e alla scadenza, informazioni fondamentali per la segnalazione dei materiali prossimi alla scadenza e una corretta e completa gestione delle giacenze.
Un ulteriore livello di intervento, che concorre a ridurre il rischio clinico, è determinato dall’implementazione di armadi intelligenti, capaci di distribuire i farmaci in modo controllato. Sono dispenser automatici con annesso frigorifero, dotati di cassetti per i farmaci solidi, che si aprono al momento della richiesta e identificati con l’accensione di un led. I più recenti dispenser sono anche dotati di piccoli serbatoi per i farmaci liquidi, in grado di erogare una dose unica in flaconcini da consegnare all’infermiere al momento della richiesta.
Questi sistemi prevedono codici di identificazione che consentono l’accesso ai magazzini esclusivamente al personale autorizzato, evitando il pericolo di manipolazione dei farmaci e garantendo la rintracciabilità del personale sanitario che esegue le singole operazioni.

Conclusioni

L’implementazione degli armadi e carrelli intelligenti e l’uso delle cartelle informatizzate apporta sostanziali benefici nella gestione del rischio clinico, legato alla prescrizione e alla somministrazione delle terapie farmacologiche, permettendo il raggiungimento dei seguenti obiettivi:
• riduzione significativa degli errori nella fase della prescrizione (39 % del totale degli errori in terapia), attraverso strumenti operativi, che veicolano la scelta del farmaco da parte del medico (protocolli terapeutici, indicazioni e controindicazioni, interazioni tra farmaci, allergie);
• eliminazione degli errori legati all’interpretazione e alla trascrizione delle terapie (11% del totale degli errori in terapia);
• drastica riduzione degli errori nella fase della distribuzione e somministrazione (50 % del totale degli errori in terapia), avvalendosi dell’ausilio di un sistema di somministrazione sicura, che permette di individuare in modo certo il paziente e il farmaco prescritto.
l’adozione di un sistema di automazione, a livello di magazzino di farmacia centrale, permette di ottimizzare l’utilizzo delle risorse umane, grazie alla riduzione del tempo, che l’addetto al magazzino dedica a varie attività quali: movimentazione interna dei prodotti in magazzino alla verifica, preparazione ed evasione delle richieste, correzione degli errori e tante altre attività generiche.
La prevenzione degli eventi avversi, dovuti ad errori in corso di terapia farmacologica (errori in terapia), è considerata una priorità dell’assistenza sanitaria ed è oggetto di attenzione da parte dei principali Organismi internazionali che si occupano di sanità.

Bibliografia e sitografia

• Cagliano A.; Carlin A.; Grimaldi S. (2007), La logistica del farmaco in ambito ospedaliero, in XXXIV Convegno nazionale ANIMP OICE UAMI, Isola d’Elba, 26 – 28 aprile 2007;
• Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 – Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421;
• Sito del Ministero della Salute – Raccomandazione n. 12.

Logistics underlies the responsibility of hospital pharmacists.
Logistics, as regards the organization of a hospital, is the management of supply operations, storage and distribution of raw materials and finished products in terms of drugs and medical supplies.
The service of hospital pharmacy is one of the more complex functions within a hospital, its mission being to identify, plan, organize and manage its own network of processes and professionals (pharmacists, nurses, laboratory technicians, assistants) and transform pharmacy into a center capable of experimenting and implementing models to rationalize and optimize the use of resources in the field of pharmaceutical expenditure, to improve the involvement of all pharmacists; pursue the targets for prescription and contain the costs of health care.

MARIA ANTONIETTA CUTULI

farmacista ospedaliero, Catania
marianto.cutuli@ticali.it
Share.

Leave A Reply